引言:H.pylori感染遍及全世界近半数人口,一些发展中国家高达80%~90%,我国H.pylori的总感染率为56.22%,西藏地区感染率则达84.62%。目前已明确H.pylori感染与胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等疾病的发生有关,并被确定为胃癌的Ⅰ类生物学致癌因素,国内外已出台多部关于H.pylori感染诊治的指南/共识并多次更新,为临床工作提供了很好的依据。近年有报道显示,H.pylori感染可使肥胖、胃食管反流病及儿童过敏性疾病患者获益,根除治疗过程中有可能引发抗生素耐药增加和肠道菌群紊乱。2015-07《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告》(以下简称京都共识)首次提出“H.pylori胃炎属于传染性疾病,应该给予根除治疗,除非有抗衡因素”的观点,再次引起全球对H.pylori根除治疗问题的关注。随后又有多个国家和组织出台和更新H.pylori感染处理的相关指南/共识,并引发多种争议。本文将围绕H.pylori根除治疗观念的更新和相关争论问题展开讨论,期望能有助于临床医生合理处理H.pylori感染.1H.pylori感染处理指南/共识的出现及更新1994年美国国立研究院首次发布了H.pylori感染处理共识以后,欧洲、中国、日本等不同国家或地区也出台了关于H.pylori感染处理的相关指南/共识意见(表1),围绕H.pylori感染的检测、诊断及治疗等方面展开并不断更新,不同指南/共识意见的侧重点不尽相同(表2)。1.1根除H.pylori指征1994年美国国立研究院共识起到了先导地位,提出了根除H.pylori的第1个适应证:H.pylori阳性的胃溃疡。1997年欧洲Maastricht共识会议初步列出了根除H.pylori的适应证,并提出根除H.pylori的经典三联疗法,成为全球抗H.pylori的指引者。MaastrichtⅡ共识论述了H.pylori与反流性食管炎的关系,并将其列为根除H.pylori的适应证。MaastrichtⅢ共识及MaastrichtⅣ共识均强调根除H.pylori是预防胃癌的重要措施。“京都共识”提出H.pylori感染与慢性胃炎、功能性消化不良的关系引起关注。2016年MaastrichtⅤ共识采纳H.pylori消化不良的概念,同意将其定义为一种器质性消化不良,以区别于功能性消化不良,强调了H.pylori与胃炎、功能性消化不良及胃癌的重要关系。就国内共识而言,是紧跟着国际共识制定的,但仍有自己的观点及根据国情的修改。最新出台的我国第五次幽门螺杆菌感染处理共识报告(以下简称“第五次共识”)中的根除适应证包括消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌家族史、早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除、计划长期使用非甾体抗炎药物、长期服用质子泵抑制剂、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩糜烂及消化不良症状者、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、其他H.pylori相关性疾病及证实有H.pylori感染者。1.2H.pylori感染检测方法最初Warren通过组织学观察的方法发现H.pylori,最早的欧洲共识就将H.pylori的检测方法分为侵入性和非侵入性.近年来因H.pylori耐药率的升高,抗生素的选择成为难题,采用细菌培养或分子生物学方法进行药敏实验得到关注。但因细菌培养诊断H.pylori有一定的技术要求,且敏感性低(特异性高),不推荐单纯用于H.pylori感染的诊断。分子生物学方法可对耐药基因及毒力基因进行检测,但因其技术要求及费用较高,目前主要用于研究,临床上仅对反复治疗失败的耐药患者推荐使用。“京都共识”和MaastrichtⅤ共识提出血清胃蛋白酶原检测,相关研究显示其是评定胃黏膜状态(萎缩或非萎缩)最有效的非侵入性实验,但该检测方法在我国是否实用值得关注。实际应用时需要关注哪些检验方法的结果提示现症感染,治疗后复查选用哪些方法以及复查的时间等问题。1.3H.pylori感染的根除治疗策略根除治疗的方案也随着相关共识的不断更新而更新。MaastrichtⅠ-Ⅳ共识和我国第一、二、三次共识均将质子泵抑制剂(PPI)三联方案作为首选,疗程推荐为7-10d。从MaastrichtⅢ共识和我国“第三次共识”开始重视甲硝唑及克林霉素耐药性问题,但推荐方案上建议根据当地抗生素耐药情况尽量避免选用耐药率高的抗生素,并推荐四联疗法是补救治疗、再治疗或二线治疗的首选。相关研究发现三联或四联疗法中左氧氟沙星可替代克拉霉素,其根除率可达72%~96%,故MaastrichtⅢ共识及MaastrichtⅣ共识均推荐以左氧氟沙星为基础的三联疗法为二线治疗。随着H.pylori耐药率的上升,标准三联疗法的根除率已低于80%,即使延长疗程至14d,其根除率仅能提高约5%.在这样的背景下,铋剂四联方案受到重视,MaastrichtⅣ提出对于克拉霉素耐药率>15%~20%的地区,首选铋剂四联方案;在克拉霉素低耐药区,标准三联及铋剂四联疗法均可作为一线方案。一些研究已将铋剂四联方案由1个逐渐拓展为7个,2012年我国的“第四次共识”结合我国H.pylori高感染率、高耐药率、铋剂可获得性的国情并权衡成本效益比后推荐铋剂四联疗法是根除H.pylori的主要方案,并放弃7d方案,推荐疗程为10d或14d。相应方案得到了后续发表的MaastrichtⅤ共识及加拿大多伦多成人H.pylori治疗共识(简称“多伦多共识”)的认可和推荐。新出台的我国“第五次共识”依然推荐铋剂四联14d的方案,并将抗生素的组合方案增加为7个。2争论焦点“京都会议”是全球首个关于胃炎的共识,为国际(疾病)分类系统和进一步的研究提供了基础,围绕H.pylori胃炎提出诊治建议。将H.pylori胃炎定义为一种感染性疾病,将H.pylori感染后的消化不良归为一种独特疾病实体,以区别于功能性消化不良,并推荐根除H.pylori是治疗此类消化不良的一线策略。这些观点亦得到MaastrichtⅤ共识和功能性胃肠病(罗马Ⅳ)的赞同。由此也引起医学界的沸腾和广泛争议,主要争论焦点表现在以下几个方面。2.1H.pylori是组成胃肠道微生态稳态的一部分吗?2016年1篇关于人类迁移的文章中提到,在约5300年前的铜器时代的木乃伊的胃内发现H.pylori基因,这提示H.pylori与人类至少共存了5300年,有人提出H.pylori会不会是维持人类胃肠微生态稳态的重要组成部分?根除H.pylori治疗是否会出现胃肠道菌群失调的表现?目前绝大多数研究结果提示H.pylori感染是慢性胃炎、消化道溃疡、胃癌的重要原因,H.pylori是胃肠道致病菌的一部分,并非构成微生态稳态的一部分。2.2我们需要顾及根除H.pylori的负面影响吗?尽管H.pylori是胃肠道致病菌的一部分,是不是完全将H.pylori根除就好呢?需要明确的是,H.pylori感染后不会立即对人体产生致死性危害和严重后果,所导致的慢性胃炎、消化道溃疡和胃癌等疾病是长期存在并慢性与其他因素共同作用的结果。京都共识中提出H.pylori根除存在“抗衡因素”,有研究发现,在发达国家H.pylori感染与肥胖、儿童过敏性疾病(包括哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮疹)、湿疹、尘螨感染等具有负相关性。而有研究则显示在马来西亚半岛东北部H.pylori感染率和儿童哮喘发生率均较低.除了我们熟知的与H.pylori感染明确相关的消化道疾病及缺铁性贫血、TIP、继发性维生素B12吸收不良等胃肠外疾病外,目前一些研究提示H.pylori感染还与冠心病、中风、老年痴呆症、帕金森病、糖尿病及结直肠癌相关。另外,在根除H.pylori治疗过程中,抗生素的应用可能出现过敏反应、肝肾损伤等药物不良反应,有研究发现对于老年、儿童及免疫功能受损者产生肠道菌群紊乱及耐药菌的增加,这些负面影响也正在受到关注。2.3我国根除H.pylori的“抗衡因素”是什么?2015-10中华医学会消化病学分会H.pylori学组于上海召开京都共识研讨会(简称上海会议),对京都共识中重点的10个陈述内容进行了书面表决,我国学者与京都共识的某些观点存在不同(表3).此外,京都共识所提到的“抗衡因素”在此次会议上也引起了我国学者的关注,我国根除H.pylori的“抗衡因素”有哪些特点呢?2.3.1高龄问题我国H.pylori总感染率56.22%,其中成人平均感染率59%,有人认为随着人类老龄化的发展,高龄H.pylori阳性患者也将成为重要的H.pylori传染源,出于对易感人群的保护,应该行H.pylori根除。我国第五次共识对特殊人群(老人)H.pylori感染的处理意见认为,老年人根除H.pylori治疗药物不良反应风险高,因此对老年人根除H.pylori治疗应首先进行获益-风险综合评估,然后进行个体化治疗。其推荐强度为强,共识水平为100%。一方面,出于对胃癌一级预防的目的,这类人群的获益相对较少,没有必要预防;另一方面,即使出现消化不良症状,对症处理后多数可缓解,未必需要根除治疗。而且根除治疗带来的药物不良反应、长期肠道菌群紊乱等治疗风险增加。2016年对东亚老年人作的一项问卷调查显示日本、中国和韩国的老年(>70岁)H.pylori感染者根除意愿有不同下降,故认为高龄感染人群不需治疗。既然无需治疗,那么就不要进行检测,以免引起医源性应激、经济负担等。由于目前对高龄的定义尚未达成共识,世界卫生组织将高龄定义为>65岁,但将根除H.pylori的高龄是定义为65、70还是80岁合适还需进一步的研究。2.3.2根除后的再感染率高研究数据显示国外H.pylori阳性者根除治疗后再感染率只有0.5%~4.0%,我国年再感染率约为1.5%~4.0%,与国外相当。理论上H.pylori感染率高的地区,其再感染率也会较高,我国H.pylori再感染率可能与我国H.pylori感染率分布不均有关。降低再感染率的关键在于提高首次根除率、保护易感人群和避免再次接触。2.3.3伴随疾病若患者伴随危及生命的、需立即或限期处理的疾病或与根除H.pylori治疗相冲突的疾病,治疗时需从疾病的轻重缓急的角度出发。MaastrichtⅤ共识提出根除H.pylori可能会损害正常的胃肠微生物群,导致短期临床后果,为避免长期临床后果,胃肠微生态不成熟(婴幼儿)或不稳定(老年人、免疫缺陷患者等)者需谨慎。2.3.4卫生资源优先分配问题H.pylori感染是胃炎、消化道溃疡、胃黏膜相关性淋巴瘤和胃癌等的重要原因,世界卫生组织将H.pylori列为胃癌的Ⅰ类致癌因子,日本和韩国学者提出了全民“筛查和治疗”H.pylori预防胃癌的策略。且我国铋剂四联10d或14d方案抗H.pylori治疗仅需500元左右,与抗乙型肝炎病毒的昂贵费用及5-10年甚至终身的疗程相比,抗H.pylori不仅简单易行,而且具有较高的成本-获益比。有人说胃癌的发生是H.pylori、环境及宿主等多因素作用的结果,H.pylori只是其中一个因素,但是,若可以花费大量的卫生资源宣传控烟以预防肺癌、抗乙型肝炎病毒预防肝癌、抗人乳头状瘤病毒预防宫颈癌,为何不可以花费500元预防胃癌?如何合理分配卫生资源是值得关注的问题。2.4“检测和治疗”策略还是“筛查和治疗”策略?这两种策略的侧重点不同,“检测和治疗策略”是针对消化不良患者而言的,“筛查和治疗策略”是针对根除H.pylori预防胃癌而言的。而且,我国对这两种策略的使用情况与其他国家尚不完全一致。早在1997年MaastrichtⅠ共识就提出对<45岁且无报警症状的消化不良患者,应进行H.pylori的检测,阳性患者应予根除治疗。MaastrichtⅡ将其表述为“检测和治疗方法”。MaastrichtⅢ正式将其表述为“检测和治疗策略”。随后MaastrichtⅣ共识、京都共识、第二次亚太地区H.pylori感染共识均推荐新发或未调查的消化不良患者实施“检测和治疗”策略,并强调其在上消化道肿瘤低发、内镜检查费用高的地区有较高的成本-效益比,但结合我国上消化道肿瘤高发、内镜费用低的国情,我国第一次至第四次H.pylori感染共识尚未推荐该策略,且相关研究显示在H.pylori感染率<20%的地区,“检测和治疗”策略可能会失去上述优势,MaastrichtⅤ共识亦削弱了对该策略的强调程度,提出该策略对于有报警症状及高龄患者不适用,对于消化不良患者,内镜应被考虑,尤其在H.pylori感染率较低人群。H.pylori感染是胃癌主要病因的观点已被接受,随着人民生活水平的提高和健康意识的增强,许多单位的健康体检中都包括H.pylori检测,也有些无症状者会到医院主动要求检测H.pylori。此外,对于与H.pylori感染患者密切接触的无症状者,不少医务人员会推荐H.pylori检测。《发展中国家H.pylori感染临床指南》提出“治疗所有H.pylori阳性者,但如无意治疗,就不要进行检测”。我国“第四次共识”也推荐这一原则,强调应该根据根除适应证进行H.pylori检测,不应任意地扩大检测对象.“京都共识”出台后,我国学者对“第四次共识”中的适应证进行了修订,增加“证实有H.pylori感染”作为适应证。日本和韩国采取全民“筛查和治疗”H.pylori预防胃癌的策略。美国学者认为,美国的H.pylori感染率低,采取全民“筛查和治疗”H.pylori预防胃癌的策略在美国不符合成本-效益原则。“MaastrichtⅤ共识”鼓励让公众知晓预防胃癌的活动,同时也指出在胃癌高风险社区推荐H.pylori“筛查和治疗策略”。尽管我国的H.pylori感染率和胃癌发病率均较高,目前尚未采取全民“筛查和治疗”H.pylori预防胃癌的策略。H.pylori检测人群的确定既与胃癌预防和H.pylori相关疾病的治疗有关,也与我国医疗资源的合理使用有关,是我国医务人员和医疗政策制定者需要进一步关注的问题。现在我国权威观点是:(1)胃癌高发区:主动筛查;(2)其他地区:“被动治疗”;(3)到医院就诊的患者应该重视检测:伺机筛查;(4)规范化治疗。2.5筛查和根除H.pylori的合适时机何时?目前相关共识意见均认为出于预防胃癌的目的,筛查和根除H.pylori的最佳时机为胃黏膜发生萎缩及肠化生之前,但实际应用于临床,具体到个人,到底应该何时筛查和根除H.pylori为宜成为临床医生的疑问。流行病学调查显示H.pylori感染主要通过家庭内传播,大多发生在12岁之前,且H.pylori感染人群20岁以后就有发生萎缩或肠化生的可能,日本提出将搜寻H.pylori胃炎的年龄定位12~20岁,我国尚缺乏相关研究数据。胃癌的发生还与环境、宿主等因素相关,比如饮食习惯的不同,导致胃肠微生态有所不同,那么不同种族、国家的H.pylori感染者向胃癌发展的过程也不尽相同。不同国家或地区需进行大规模调查、随访以了解当地H.pylori感染至胃癌的发展过程,从而制定出有效可行的防止措施。综合考虑,儿童行根除H.pylori的依从性差、对药物的不良反应耐受性低、再感染率比成人高、发生严重疾病几率低且有一定“自发清除”率(10%)等不利因素,我国“第五次共识”对特殊人群(儿童)H.pylori感染的处理意见是,不推荐对14岁以下儿童常规行H.pylori检测;推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori检测和治疗;因消化不良行内镜检查儿童建议行H.pylori检测与治疗。2.6H.pylori的耐药率为何不断上升?根除H.pylori的治疗方案不断更新,其重点主要为抗生素的选择及疗程问题,在抗生素的选择上主要考虑当地H.pylori的耐药率问题,标准三联疗法根除率已低于甚至远低于80%,最新国内外相关共识意见均推荐铋剂四联疗法以避免耐药率高的抗生素重复或重叠使用,从而提高H.pylori根除率,控制H.pylori耐药率。我国H.pylori的耐药率问题也不容乐观。不规范H.pylori根除治疗也是其耐药率高的原因之一,尽管国内外已出台多部关于H.pylori感染诊治的指南与共识,但这些指南/共识的实际应用情况尚不清楚。就实际工作而言,指南或共识的内容再好,不能被很好地应用,也起不到指导临床工作的作用。指南的应用性被指南研究与评价工具Ⅱ列入影响指南质量的重要因素之一,这不仅是指南和共识应用者需要关注的问题,也是指南和共识的制定者需要关注的问题,因此,有必要重视指南和共识在我国医务工作者中的推广应用,提高H.pylori感染根除率。2.7益生菌在根除H.pylori治疗中的作用有多大?关于根除H.pylori过程中益生菌的辅助作用仍存在争议,多项Meta分析结果显示益生菌可降低抗H.pylori的总体不良反应(包括呕吐、抗生素相关性腹泻、便秘、上腹痛、纳差、腹胀),尤其是乳酸杆菌、鲍式酵母菌及劳式芽孢杆菌。不同共识报告也有不同意见,多伦多共识不推荐在抗H.pylori过程中出于减少不良事件及提高根除率的目的而常规加用益生菌。MaastrichtⅤ共识则认为抗H.pylori过程中益生菌可减少不良反应的发生,从而提高患者的依从性及耐受性以提高根除率,但这是间接途径,益生菌是否可直接提高H.pylori根除率以及具体机制尚需进一步的研究。2.8新药研发在根除H.pylori治疗中的作用如何?由日本研发的新一类钾离子竞争性酸阻滞剂沃诺拉赞(VonoprazanTAK-438)已在本国开展了数个Ⅲ期临床试验,证实了沃诺拉赞三联(沃诺拉赞+甲硝唑+克拉霉素/阿莫西林)在消化道酸相关性疾病及H.pylori根除方面的疗效及良好的耐受性及安全性。近期多项研究将TAK-438应用于H.pylori的一线及二线根除方案中,显示其疗效优于PPI,根除率均>80%,甚至达95%以上,不良事件的发生与PPI无显著统计学差异。与传统的PPI相比,TAK-438在应用首日就可完全发挥作用,TAK-438可能允许更短疗程。这给临床上H.pylori的根除带来希望,但距离实际应用于临床还需大量研究工作。除此之外,一些老药的新用也是值得关注的,有研究显示在抗生素剂量不变的情况下,在一定范围内增加PPI剂量可提高H.pylori的根除率。2017年多伦多共识提出甲硝唑一线治疗失败后可优化(增量至1.6g/d)作为三线方案,并推荐含利福布丁的方案作为四线疗法。甲硝唑优化疗法在我国第五次共识中亦被推荐,但利福布丁方案在其他共识中均未推荐,尚需进一步研究证据支持。2.9H.pylori疫苗是否可行?毋庸置疑,有效的预防总是优于早期发现,我国一项关于H.pylori疫苗的随机双盲、安慰剂对照的Ⅲ期试验显示:在随访的3年中,口服重组H.pylori疫苗组的H.pylori感染率均较安慰剂组低,且安全性较好。在MaastrichtⅤ共识和“第五次共识”中均推荐H.pylori疫苗是预防感染的最佳措施.但若像乙型肝炎疫苗、卡介苗一样普及,还需大量的研究证实其有效性、安全性及成本-获益比等。3结论H.pylori感染率虽呈下降趋势,但目前全球仍有近半数人群感染。H.pylori感染是一种传染性疾病,合理看待H.pylori感染后果至关重要,对自然人群中H.pylori感染是否需要进行干预,需要综合权衡利弊。对于有根除治疗指征的患者,需要给予规范治疗,提高首次根除率,减少耐药性发生。在医务工作者中推广和应用H.pylori感染处理相关指南/共识,有助于H.pylori感染的合理治疗。来源:楚艳,陈凤媛.幽门螺杆菌根除治疗:观念更新与争论焦点.世界华人消化杂志2017;25(27):2416-2426.
引言有媒体报道,美国前总统奥巴马因喉咙疼痛曾在医院接受身体检查。医生说,他的症状与胃酸倒流引起的软组织发炎一致。喉咙痛怎么和胃食管反流病有关?哪些人易得此病?该怎么治疗?胃食管反流病是指胃内的胃酸和/或胆汁从胃内反流到食管,甚至到达口腔,损伤食管、咽喉、口腔部位粘膜。其发生的原因有食管下括约肌松弛、食管体部运动异常等;也有食管外诸多机械因素,如食管裂孔疝等。主要表现为:反酸、烧心、胸骨后疼痛。也可有食管外症状,如:哮喘、慢性咳嗽、声嘶、慢性咽喉炎、龋齿等。老年人、肥胖者容易中招老年人特别容易发生胃食管反流病,原因有:1. 食管括约肌功能退化,较为松弛。2. 老年人组织松弛,横膈上食管裂孔扩大,易发生食管裂孔疝。就是胃的部分通过食管裂孔进入胸腔。3. 老年人有些不好的生活习惯也易导致患胃食管反流病,比如有些老年人喜欢在睡眠前喝两杯牛奶,以帮助睡眠,喝完了以后就躺下睡觉;还有些老年人经常半夜起来喝水、吃药,然后就躺下。这些习惯容易引起胃食管反流病。人体胃的排空时间,一般在2~3个小时,所以建议临睡前3小时不要吃东西,最好也不要喝水。4. 另外,排便困难的老年人,用力排便使胃内压力增高,容易发生胃食管反流,因此如果能缓解排便困难,也能减少胃食管反流病的发生。 5. 肥胖者(尤其是腹部肥胖)、长期处于神经高度紧张、抑郁、焦虑等状态者,易得胃食管反流病。6. 高脂、高糖饮食,吸烟、饮酒、进食辛辣刺激食物,易导致反流症状。7. 喜欢穿紧身裤会增加腹腔压力,会加重反流症状。胃食管反流病伤害的不止是食管胃食管反流病除了有食管内的表现,如:典型反流综合征、反流性胸痛综合征、反流性食管炎、反流性食管狭窄、Barrett's食管、食管腺癌等外,还有食管外表现,如反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性牙蚀综合征、咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎等。胃酸从胃内反流入食管到达口腔,因误吸进入气管,引发咳嗽、哮喘、特发性肺炎;误入鼻窦、中耳,引发相应部位炎症;胃酸刺激咽喉部,引发慢性咽、喉炎;胃酸可腐蚀牙齿。但有些患者并无反酸,这是因为胃酸只反流到食管,无到达口腔,这除了损伤食管外,也可以通过迷走神经反射诱发气道阻力增高、痉挛,从而发生咳嗽、哮喘。有些患者只是碱性反流(胆汁、十二指肠液反流),这时并无反酸,但也可出现上述表现。出现症状应及时就医如果患者烧心、反酸,症状发作非常频繁,每周大于2~3次,应去消化科就诊,要经医生确诊,并在医生指导下治疗。在食管癌高发地区的民众,要高度警惕食管癌。如有胃食管反流症状,应尽早去医院诊治,作胃镜检查。胃食管反流病由于症状多种多样,很容易被误诊。患者的症状表现不一样,被误诊的疾病也就不一样。以胸痛为首发症状的患者特别容易被误诊,有的急性胸痛的患者,易被误诊为冠心病、心绞痛,很多患者先去急诊或心血管科就诊,然后再转到消化内科的。一些长期咳嗽的患者,病因可能是胃食管反流病,但是一直被当作一般的呼吸道疾病在呼吸科治疗。有些哮喘病人,尤其白天症状不明显,夜间反复发作者,更要警惕胃食管反流病。但患者也不必对胃食管反流病过于敏感,不能得了咳嗽不去呼吸科反而到消化科就诊,患者还是应该先到呼吸科诊治,毕竟因胃食管反流病引起的咳嗽只占5%~20%。但呼吸科医生应有胃食管反流病的意识,如果患者咳嗽找不到其他的原因时,应考虑是不是胃食管反流病,作进一步检查,或者转到消化科。很多咽炎也是由胃食管反流病引起耳鼻喉科的医生,为咽炎患者做喉镜检查时如果发现声带上面的病变很轻,而声带下方炎症特别重时,就应考虑是不是有胃食管反流病,然后把患者推荐给消化科。但这并不意味着咽炎患者都应该到消化科就诊,因为这种情况不会超过1/3,咽炎患者首先还是应该到耳鼻喉科就诊。当胸骨后疼痛排除了心、肺疾患后;当哮喘、慢性咳嗽等反复发作,平喘等常规治疗无效时;当慢性咽炎局部用药无效时,应考虑胃食管反流病可能。药物治疗、维持治疗很重要胃食管反流病最主要的治疗方法是控制胃酸。这是为了使反流上来的胃内容物酸性不要太强,减少它的腐蚀性,减少它对食管的刺激,以此来达到治疗目的。 目前控制胃酸的药物主要是H2受体阻断剂和质子泵抑制剂。另外,铝碳酸镁、碳酸钙甘氨酸等药物可中和胃酸,作用短暂,只临时控制症状,但其还有保护食管、胃粘膜的作用。 一旦确诊为胃食管反流病,就应规范治疗,8周一疗程,然后根据情况进行维持治疗。因为目前尚无改善食管下括约肌张力的药物(食管下括约肌松弛是胃食管反流的主要原因),也无改善食管裂孔疝的药物,因此,胃食管反流病目前难以根治。停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%、90%,故经初始治疗后,为控制症状、预防并发症,通常需要采取维持治疗。维持治疗,包括:原剂量或减量维持、间歇治疗、按需治疗。■原剂量维持使用原剂量质子泵抑制剂,每日1次,长期维持。■减量维持使用最小剂量质子泵抑制剂,每日1次,长期维持。■间歇治疗剂量不变,但延长用药周期,如隔日1次或3日1次,长期维持。■按需治疗平时不服药,出现反酸等症状时才服药。使用哪种方法进行维持治疗,需要根据患者的病情而定。尽量使用最小剂量的质子泵抑制剂以维持治疗,使症状持久缓解,以预防食管炎复发。在维持治疗过程中,若症状出现反复,应增至足量质子泵抑制剂予以控制。但长期使用质子泵抑制剂、H2受体阻断剂有一定副作用,尤其近期研究发现每日、持续使用质子泵抑制剂超过1年会增加胃癌发病率,增高5倍;而H2受体阻断剂长期使用又会发生耐药。本人建议★如果患者偶尔发作,每周只1~2次反酸烧心,更适宜按需治疗。★质子泵抑制剂与H2受体阻断剂交替使用,以减少两者长期使用的副作用,又可以避免H2受体阻断剂的耐药。尤其夜间胃酸反流者H2受体阻断剂更有优势。★如果患者需长期大剂量质子泵抑制剂才能控制症状,则建议患者做外科手术或内镜下手术治疗。
在消化系统疾病的检查方法中,内镜检查是最重要的手段之一,主要包括胃镜、肠镜、胶囊内镜等。那么,这些检查都适合哪些患者?哪些患者又不适合去做?检查之前和之后有什么注意事项呢?胃镜胃镜可以观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜,以确定病变的部位及性质,并取活体组织做检查,协助诊断上消化道炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室、狭窄、畸形或异物等疾病。胃镜检查示意图一、适应症:1、存在上消化道症状(如烧心、吞咽困难、上腹痛、呕吐等),怀疑有食管、胃、十二指肠病变,临床需要确诊者。2、已确诊的上消化道病变,如消化性溃疡、食管癌、胃癌等疾病治疗后需要随访或观察疗效者。3、消化道出血,病因及部位不明者。4、影像学检查发现上消化道病变,需要明确性质者。5、上消化道异物者。6、需要进行内镜下治疗者,如食管胃底静脉曲张行套扎或注射硬化剂治疗,胃早癌行内镜下黏膜剥离术(ESD)等。7、胃癌家族史及其他胃癌高危人群。8、存在幽门螺杆菌感染,需要明确是否有胃黏膜病变者,或者需要进行幽门螺杆菌培养及药物敏感性试验以指导治疗者。二、禁忌症:1、绝对禁忌:严重心肺功能不全、处于休克等危重状态者、不能合作者、内镜插入途径有严重急性炎症和内脏穿孔者。2、相对禁忌:心肺功能不全,出血倾向伴血红蛋白低于50g/L,高度脊柱畸形,食管或十二指肠巨大憩室等。三、检查前准备:1、长期口服阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物的患者,需与相关科室医生充分沟通,在医生检查前需停药1周,防止发生消化道大出血。2、检查前一天晚上10:00起开始禁食、禁水至次日检查时。3、高血压患者检查当日早晨可用一小口水送服降压药物,防止检查过程中因血压过高发生不良反应。4、糖尿病患者检查当日早晨应暂停降糖药或胰岛素。5、吸烟的患者,检查前1天起还需戒烟,以免检查时因咳嗽影响操作,同时,禁烟还可以减少胃酸分泌,便于观察。6、检查前需完善血常规、肝功能、凝血功能、感筛检查。7、年纪较大的患者还需要完善胸片、心电图、超声心动图等检查,以评估患者能否耐受内镜检查。8、检查后由于咽部麻醉作用未消失,仍需禁食、禁水2小时,2小时后可先试饮水,若无吞咽困难及呛咳,再逐渐过渡到温软食物。9、检查后:1-2日应避免刺激性饮食。10、若出现严重的腹痛或黑便等情况,需及时去医院就诊。四、检查后:胃镜检查的并发症和风险主要包括出血、穿孔、感染、心律失常、心肌缺血、咽喉损伤、下颌关节脱臼等,但常规检查发生几率都非常低,而且可以通过充分的术前准备和谨慎操作尽量避免。结肠镜结肠镜可以观察包括直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠至回肠末端的肠道黏膜,主要用于诊断结、直肠炎症,良恶性肿瘤,息肉,憩室等疾病。肠镜检查示意图一、适应症:1、原因不明的下消化道出血,包括便血和持续性便潜血阳性。2、存在下消化道症状,如腹痛、腹泻、便秘、腹部包块、大便习惯改变等可疑结直肠疾病。3、钡剂灌肠或影像学检查发现可疑病变不能定性。4、炎症性肠病做鉴别诊断或需要确定病变范围、严重程度等以及治疗后的复查。5、结直肠肿瘤术后或结直肠息肉切除术后的定期随访。二、禁忌症:除胃镜检查的禁忌症外,还包括肠梗阻、中毒性巨结肠、对肠道清洁剂成分过敏等情况。三、检查前准备:1、同胃镜检查相似,但是高血压患者检查当日早晨降压药物照常服用。糖尿病患者检查日晨暂停降糖药或胰岛素。2、检查前1天应低渣饮食(如稀饭、面条、面包、鸡蛋羹等),以提高肠道准备的清洁度,前1天晚餐后禁食(可以饮水)。3、肠镜前需完善的检查同胃镜。4、肠道准备:由于过多的肠道残留物会在检查时影响医生的判断,因此肠道准备的目的在于清除肠道内容物,充分暴露肠道黏膜以便观察。肠道清洁剂的种类方面,目前国内多用聚乙二醇电解质散、50%硫酸镁等清洁肠道。服药后需来回走动,否则会影响清肠效果。如有严重腹胀或不适,可放慢服用速度或暂停服用,待症状消除后再继续服用,可以观察大便性状判断肠道准备效果,若排出大便为清水样,说明肠道准备充分。对于不能获得充分肠道清洁的患者,可以行清洁灌肠或再次进行加强的肠道准备。四、检查后:1、出现轻度腹痛、腹胀为正常现象,与检查时注入空气等操作有关,无需紧张。2、若出现严重的腹痛、腹胀或便血,需及时就诊。3、腹痛、腹胀等症状消失后即可进食、水,尽量食用软食,如稀饭、鱼类等,避免高纤维及辛辣食物。4、结肠镜检查的并发症和风险主要包括穿孔、出血、感染、心律失常、心肌缺血、操作不成功及肠道准备过程中出现的水电解质紊乱等,但也都可以通过充分的术前准备和谨慎规范的操作尽量避免。胶囊内镜胶囊内镜检查是指患者口服智能胶囊,借助消化道蠕动使之在消化道内运动、拍摄图像,从而了解受检者的消化道情况,对其病情做出诊断。胶囊内镜检查示意图一、适应症:包括不明原因消化道出血、不明原因缺铁性贫血、疑似小肠肿瘤、疑似或难以控制的吸收不良综合征、检测非甾体类消炎药相关性小肠黏膜损伤,及临床上需要排除小肠疾病者,还可用于监测并指导克罗恩病的治疗及小肠息肉病综合征的发展。二、禁忌症:1、绝对禁忌证:无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者(一旦胶囊滞留将通过手术取出)。2、相对禁忌证:已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及痿管;心脏起搏器或其他电子仪器植入者;吞咽障碍者;孕妇。三、检查前准备:1、检查前需禁食10-12小时,检查前晚行肠道清洁准备(同结肠镜准备),以提高图像的清晰度;2、术前半小时可服用适量祛泡剂,以减少泡沫对视野的影响。3、在服用胶囊2小时后可饮清水,4小时后可以进少许清淡食物。在胶囊电池耗尽时或胶囊经回盲瓣进入结肠后结束检查。4、胶囊内镜检查的并发症包括胶囊滞留、误吸入气道等。5、胶囊内镜检查后胶囊停留于胃肠道2周以上则定义为胶囊滞留,应及时就诊,通过外科手术或气囊辅助式小肠镜予以取出。
慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应该进行规范的抗病毒治疗。在抗病毒治疗中,目前常用的核苷类药物主要包括5种,分别是恩替卡韦、替诺福韦、替比夫定、阿德福韦和拉米夫定。拉米夫定在1999年上市,也标志着慢性乙型肝炎治疗的核苷类药新时代开始,更是乙肝治疗史上的一大突破。然后阿德福韦在2005年上市,紧接着就是恩替卡韦和替比夫定在2006年相继上市,替诺福韦2008年在国外上市,2015年6月,国产替诺福韦开始在国内上市。这类药物的特点是每天口服1片,非常方便,其不良反应轻微,患者依从性好。他们有核苷类药物的共性,也有各自的特性,并没有谁是真正绝对的“大腕”,它们各有利弊和优劣,使用的适应症、剂量、疗程以及不良反应各不相同,所以正确掌握乙肝抗病毒治疗的治疗时机、药物选择以及疗程格外重要。抗病毒治疗的一般适应证,即需要抗病毒治疗的时机包括:(1)HBV DNA≥10E5拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥10E4拷贝/ml);(2)ALT≥2×ULN;如用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,血总胆红素水平应<2×ULN;(3)如ALT<2×ULN,但肝组织学显示Knodell HAI≥4,或≥G2炎症坏死。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗;对达不到上述治疗标准者,应监测病情变化,如持续HBV DNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗。同时应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高,也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化,其AST水平可高于ALT,对此种患者可参考AST水平。如果是首次使用抗病毒治疗,以上几种抗病毒药物,选择其中一种进行治疗都可以。但是需要和病人密切协商,医生应根据病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等等情况,选定最为合适的治疗方案和药物,由于抗病毒治疗时间长、投入精力、物力、财力巨大,治疗方案一定要切实可行、实事求是。患者进行抗病毒治疗前,最好和医生探讨病情,包括病毒复制指标,肝功能状态,肝脏组织病理表现等,如果的确需要抗病毒治疗,不要轻易错过抗病毒治疗的时机,同时患者也因清楚利害轻重:第一,抗病毒治疗要冒一些风险,如有些患者抗病毒治疗的钱可能会肉包子打狗——有去无回;第二,有一部分即使做了抗病毒治疗,病情还是不能很好地控制。1、抗病毒作用以替诺福韦和恩替卡韦最强,这两个药是目前乙肝抗病毒药物的一线药物。同时具有耐药门槛极高,毒副反应极低等特点。而替比夫定抗病毒作用稍差,拉米夫定更逊一筹,阿德福韦最弱。但因为临床实践与临床试验也不尽相同,所以具体选择哪种药,可以根据自身的情况来选择。例如拉米夫定最便宜,对于经济有困难的患者可能是一个不错的选择。2、不良反应在不良反应方面,这5种药物的临床试验中都极少,较为安全。其中阿德福韦有轻度肾毒性,肾功能不好的病人应避开。替诺福韦也同样存在肾损害,但少于阿德福韦,但只要合理用药,不良反应方面也不用过于忧心。3、耐药变异拉米夫定耐药变异的发生率最高,1年时是14%~32%,与时俱增,5年时达60%~70%;在有免疫虚损的病人中更易发生。替比夫定与拉米夫定同样发生YMDD变异,发生率较低,第1年只有4.4%,但以后呈指数增加,第2年达21.6%。阿德福韦第1年几乎不发生耐药,4年累计达15%;在“小三阳”的病人中较高,5年中逐年发生0、3%、11%、18%和29%。恩替卡韦耐药率是最低的,初治病人2年只有3%,但在拉米夫定耐药的病人1年恩替卡韦耐药7%、2年16%。4、停药风险核苷类药在一定时期内都需要维持治疗,停药过早都会复发,复发只要再用就行,问题是其中少数病人会发生急性加剧,甚至发生灾难性的后果,阿德福韦在“小三阳”的病人中停药尤其要谨慎。总结一下,核苷类药对人体免疫几乎没有作用,最终能达到的一般也只是“小三阳”,所以需要长期服用,至于是十年半年,现在谁也说不定。年轻人长期服药会影响生育,正所谓用药容易停药难,必须要在这方面做好心理准备,其中妊娠妇女忌用恩替卡韦和阿德福韦酯。有耐药的风险,乙肝患者不能长期服用一种药,以为每天一片简单又省事,但一旦出现耐药,其后果不堪设想,所以,在服药期间需定期到医院体检,并接受医生的指导。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛,其抗病毒疗效尚需进一步验证,但在改善患者临床症状、减轻西药副反应、增强抗病毒作用等方面效果明显,可配合西药使用。
癔病(Hysteria),又称歇斯底里症,是一类由明显精神因素如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示作用于易病个体所导致的以解离和转换症状为主的精神疾病。解离症状又称为癔症性精神症状,是指病人部分或完全丧失对自我身份的识别和对过去的记忆,而表现为意识范围缩小、选择性遗忘或精神暴发等。该病多发生于女性,患者容易接受暗示和自我暗示,易受外界环境的影响,情感反应强烈,自制力差,易冲动,任性,烦躁,一旦受到精神刺激,就可犯病。癔病的表现可归纳为两类:一是兴奋占优势的症状,如大哭或笑、激动、吵闹、胡言乱语、手脚挥动、哆嗦或四肢发挺、憋气等;二是抑制占优势的症状,如抑郁、情绪低落、闭目不语、失音、失明、肢体瘫痪、感觉减退或消失等。症状虽多,但无神经系统器质性病变。 本病属于中医学“脏躁”、“郁证”、“百合病”、“梅核气”等范畴,乃因肝失条达、气机逆乱或痰蒙清窍、扰乱神明,致哭笑无常、精神恍惚、不能自主等。现介绍一则本人针药并用成功治愈癔病的案例,供大家临床参考。【医案】 患者,女,80岁,农民,2017年3月11日就诊。患者家属诉其反复发作头晕、头闷不清伴间歇性惊恐不安、胡言乱语、精神错乱多年,曾经专科精神病医院诊断为癔病、焦虑抑郁症,间断口服卡马西平等抗精神病药物,效果不明显。既往有高血压、冠心病、脑梗塞病史,规律服用降压药及冠心病二级预防药物,血压控制可。刻下症见:神志清楚,情绪低落,间断性头晕、头闷不清,间歇性胸闷憋气、惊恐不安、感觉过敏,甚则精神错乱、胡言乱语,发作停止后对刚发生的事情没有记忆、一无所知,无胸痛,偶有腹胀,全身乏力,纳眠差,长期大便干结,量少,脐周轻压痛,左下腹可触及肠形硬结,神经查体无异常。舌暗红,苔黄,脉细滑。 中医辨证:眩晕少阳阳明合病。 中医治法:和解少阳,通下里实。 针灸处方:内关穴,予针刺强刺激,同时配合言语暗示,可快速终止癔病急性发作。 中药处方: 柴胡12g黄芩10g法半夏10g炒蒺藜10g 炒栀子5g天麻10g钩藤10g川牛膝10g 生大黄10g炒枳实10g姜厚朴15g芒硝5g 珍珠母20g竹茹10g远志10g石菖蒲15g 白芍10g生甘草6g 日1剂,水煎400ml,分2次服。 患者服上方后当晚即解出大量宿便,第二天晨起即觉神清气爽,诉头晕、头闷不清均好转,食欲增加,无胸闷憋气,癔病未再发作,后患者家属担心其大量腹泻伤身,私下未加用芒硝,患者再次感觉头晕、头闷,腹部不适,大便不畅,嘱家属继续加用芒硝通便。后电话随访,家属诉其能生活自理,精神正常,癔病未再发作。【按语】 中医经典《伤寒论》103条记载:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”该例患者以神经系统狂躁抑郁表现为主,乃少阳郁火与阳明燥热上扰心神所致,正合条文“郁郁微烦”之义且较之为重;消化系统表现并不明显,但经仔细查体,尤其通过腹诊可明显触及燥屎内结征象,结合患者长期便秘病史,辨证为少阳阳明合病无误;治法以和解少阳,通下里实为主,兼豁痰开窍,处方以大柴胡汤合天麻钩藤饮加减,加用芒硝、厚朴取大承气汤之义增强通下之功;石菖蒲,《神农本草经》谓其“开心孔,补五脏,通九窍,明耳目,出音声。久服轻身,不忘,不迷惑,延年。”合竹茹、远志清热化痰,开窍醒神,宁神益志。 内关穴是手厥阴心包经的常用腧穴之一,出自于《黄帝内经·灵枢》,位于前臂掌侧,当曲泽与大陵的连线上,腕横纹上2寸,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。现代常用于治疗心痛、心悸、胸痛、胃痛、呕吐、呃逆、眩晕、落枕、痛经、晕车、头痛、癔病、失眠、郁证、癫狂、痫证、手指麻木等,直刺0.5~1寸。心藏神,心包替心受邪,内关为心包络的络穴,联络心与心包经,故治癔病常取内关穴强刺激,重者配人中穴针刺,同时配合言语暗示,效果明显。(本文于2017年6月26日已授权发布于《中国中医药报》。)https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MjEzNTAyMg%3D%3D&chksm=bd5f2b938a28a28551ef2567825b6938ca33dd7f996b9ad95300f40b32aa1109ab4d8debd0cb&idx=4&mid=2650892690&scene=21&sn=7f98e230c95d2a926c52531ca71ede04
什么是消化道早癌?中国国家癌症中心的最新数据显示,中国癌症新发病例数及死亡人数有逐年上升趋势,2017年中国肿瘤发病居前5位的依次为:肺癌,胃癌,肝癌,食管癌和结直肠癌。消化道是很长的器官,主要分为食管、胃、十二指肠、小肠、结肠和直肠。所谓的“消化道早癌”指的是消化道肿瘤的早期,最大特点就是病灶比较局限,转移的机会非常小,病人的症状比较轻,甚至没有症状,治疗效果比中晚期癌要好,越早发现越早治疗效果越好,甚至可以实现根治。消化道早癌最常发生的部位是食管、胃、结肠和直肠。早期胃癌和早期结直肠癌的定义基本一致,指肿瘤局限在粘膜层或粘膜下层,无论有无淋巴结转移;而早期食管癌是指肿瘤局限在粘膜层,不伴有淋巴结转移。哪些人需重点筛查预防?消化道肿瘤从早期、进展期到晚期的发展过程是缓慢的。比如说胃癌,并不是一两天之内就突然得上,长期的慢性胃黏膜病变是高危因素,这属于癌前状态,往往持续很长时间,几年甚至十几年的过程,在这个过程中,并没有一个明显的症状预示着后期会癌变,这时候就需要大家注意筛查预防。有肿瘤家族史的病人更要注意。如果有反复的糜烂性胃炎不愈合,萎缩性胃炎,消化性溃疡,幽门螺杆菌感染,胃肠息肉等的这些病人,严格说是有癌变风险的。从年龄上讲,四五十岁以上的人群患肿瘤的几率要比年轻人高,当然,现在的肿瘤发病人群越来越年轻化,年轻人也应该重视。哪些原因可引起消化道早癌?目前它的发病机制还不完全清楚,可以说原因很复杂,不同部位的肿瘤发病原因可能是不同的,但是它们有一些共性,主要有以下几大类:环境因素,遗传因素,感染因素和一些不良的饮食习惯。比如说胃癌的发生一般与吃含亚硝酸盐的食品有关,像腌制的菜,也与幽门螺杆菌感染有关;结肠癌则与高脂饮食有关;食管癌与吃饭狼吞虎咽,食物过烫,吸烟,酗酒有关等。有哪些检测手段和治疗手段? 最好的检测手段还是胃镜和肠镜,可以非常直观的发现病灶的大小、部位、形态,通过观察,能够看到细微的变化,和良性的疾病进行鉴别。并且通过胃镜或者肠镜可以直接取可疑病变组织进行病理分析,病理是我们诊断肿瘤的金标准。治疗手段除了传统的外科手术外,目前尚可以选择内镜下微创治疗,内镜下微创治疗相对于外科手术具有很多优势,比如创伤小,恢复快,费用低等。中医药扶正祛邪,在消化道早癌的预防和治疗中也有很重要的地位。
再生障碍性贫血,简称再障,是由多种原因、多种发病机制导致的造血干细胞和骨髓微环境严重损伤,从而出现的骨髓造血功能衰竭性综合征,以骨髓造血功能低下和全血细胞减少为特征,临床以贫血、出血和感染为主要表现。确切病因尚未明确,再障发病可能与化学药物、放射线、病毒感染及遗传因素有关。再障主要见于青壮年,其发病高峰期有2个,即15~25岁的年龄组和60岁以上的老年组,男性发病率略高于女性。根据骨髓衰竭的严重程度和临床病程进展情况分为重型和非重型再障以及急性和慢性再障。慢性再障属于常见的血液系统难治性疾病,目前国际上对慢性再障的治疗尚无有效治疗手段,其中依赖于输血的慢性再障可采用环孢素联合促造血治疗;不依赖于输血的慢性再障可采用环孢素和(或)促造血治疗,通常副作用明显且治疗费用较高,往往令一般患者难以承受。 该病属于中医学“虚劳”、“髓劳”、“血证”等范畴,主要表现为气血亏虚、脏腑失和,正如《张氏医通》所载:“人之虚,非气即血,五脏六腑莫能外焉。”脾肾亏虚是该病的基本病理机制,脾主统血,主运化,为后天之本、气血生化之源;肾生骨髓,主藏精,精血同源;肝藏血,主疏泄,调畅气机,肝虚气郁亦可影响脾肾的气化功能,从而加重病情,故临床治疗应以健脾补肾为主,滋阴养肝为辅。大量研究证实,健脾补肾中药能改善造血微环境,促进造血干细胞分化、生长,对缓解再障患者临床症状具有重要作用,所以慢性再障是中医辨证论治的一个优势病种。现介绍一则本人医案,供大家临床参考。 【医案】 患者,男,80岁,退休干部,2017年11月23日初诊。主诉:间断乏力4年,加重半月。患者4年前无明显诱因出现周身乏力,双下肢为甚,伴偶有头晕,无呕血黑便,无腹痛腹泻,无胸闷胸痛,未予重视和系统诊治。近半月患者乏力逐渐加重,伴头晕、心慌,无胸痛,活动后明显,特来我院就诊。既往有冠心病史30余年,高血压病史15年,血压控制可。辅助检查:血常规:WBC 2.40×109/L,RBC 1.59×1012/L,HB 58g/L,HCT 16.5%,PLT 64×109/L,MCV 103.8fl,MVH 36.5pg;铁蛋白 514.50ug/L;叶酸 >20.00ug/L;肿瘤标志物、尿常规、便常规均未见异常;腹部超声示:左肾多发囊肿内伴钙化,肝胆胰脾右肾未见明显异常。西医诊断初步考虑慢性再生障碍性贫血,有待进一步检查明确,患者家属考虑患者高龄,拒绝骨髓穿刺等检查,要求中医保守治疗。刻下症见:乏力,伴头晕,面色苍白,偶有心慌气短、咳嗽咳痰,无发热,偶有牙龈出血,平素性格急躁,口干,间断腹胀,纳差,眠多,大便不成形,夜尿频,2-3次/夜。舌质淡,苔薄白,脉沉弦。 中医辨证:虚劳 气血两虚证。 中医治法:益气养血,疏肝健脾补肾。 中药处方: 生黄芪60g 当归20g 柴胡10g 黄芩6g 炒枳壳12g 白芍20g 党参15g 炒白术15g 熟地15g 炒山药30g 盐杜仲10g 枸杞子15g 天花粉15g 阿胶10g(烊化)大枣15g 炙甘草6g 日1剂,水煎400ml,分2次服。 服上方3剂后,患者诉乏力较前减轻,头晕好转,食欲增加,夜尿减少,复查血常规示:HB 65g/L,效不更方,嘱守上方续服1周;12月4日患者诉诸症好转,无特殊不适,复查血常规示:HB 81g/L,嘱守上方再服1周;12月12日患者复查血常规示:WBC 4.88×109/L,RBC 3.42×1012/L,HB 111g/L,HCT 38.1%,PLT 391×109/L,基本告愈,嘱定期随访复查。 【按语】 中医经典《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载:“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑,兼衄,少腹满,此为劳使之然。”全面论述了虚劳的脉症,是后世治疗虚劳的重要纲领。劳而伤阳,阳气不足,在面则色白,在肺则呼吸短气,在腹则里急,在肾与膀胱则小便不利、少腹满;劳而伤阴,阴精不能滋养肝目则目暝;兼衄者,阴虚阳浮或阳虚不固皆可致络破衄血也。治疗以益气养血,疏肝健脾补肾为法,方中重用黄芪、当归为君取当归补血汤之义益气养血;辅以柴胡剂疏肝,党参、白术合四君子汤之义健脾,熟地、山药、杜仲、枸杞等补肾,共奏疏肝健脾补肾、和调脏腑阴阳之旨;大枣、甘草健脾和中、调和诸药,共为佐使,全方配伍合理,气血同补,脏腑阴阳调和,故诸症自除,取效甚速! (本文于2017年12月25日已授权发布于《中国中医药报》。)http://www.cntcm.com.cn/xueshu/2017-12/26/content_38451.htm